NOMBRE *:   APELLIDOS *:

 CALLE:  NUMERO:  PISO:

 CP *:  LOCALIDAD *:  PROVINCIA *:

 TELEFONO*:   NIF*:

 E-MAIL:

  CODIGO CUENTA CLIENTE *:
  Entidad
      Oficina      DC        Nº de Cuenta
                                       Fecha:

  He leído las condiciones de esta solicitud.
                   

 CAMPOS OBLIGATORIOS *


“De acuerdo con la Ley Orgánica 15/99, de 13 de diciembre, de Protección de datos de carácter personal, le informamos que los datos recogidos serán incorporados a un fichero propiedad de ASP Seguros con la finalidad de formalizar el servicio ofertado. Queda igualmente informado de los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición que le asisten, y que podrá ejercitar mediante escrito dirigido a ASP Seguros, a la atención del Responsable de Seguridad, c/ Nuestra Señora de Guadalupe, 19 Bajo, 28028 Madrid“