NOMBRE *:   APELLIDOS *:

 CALLE:  NUMERO:  PISO:

 CP *:  LOCALIDAD *:  PROVINCIA *:

 NIF*:  TELEFONO*:   E-MAIL:

 BENEFICIARIO:

 ¿Padece o ha padecido el asegurado algún defecto físico o enfermedad de  carácter grave? *   
 

 ¿Se halla el asegurado en situación de Incapacidad Transitoria? *
 

 ¿Tiene alguna póliza que garantice el riesgo? *
 

 En caso afirmativo, indicar entidad:
 

  CODIGO CUENTA CLIENTE *:
  Entidad      Oficina      DC        Nº de Cuenta
                                         Fecha:

 He leído las condiciones de esta solicitud.   

 CAMPOS OBLIGATORIOS *

“De acuerdo con la Ley Orgánica 15/99, de 13 de diciembre, de Protección de datos de carácter personal, le informamos que los datos recogidos serán incorporados a un fichero propiedad de ASP Seguros con la finalidad de formalizar el servicio ofertado. Queda igualmente informado de los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición que le asisten, y que podrá ejercitar mediante escrito dirigido a ASP Seguros, a la atención del Responsable de Seguridad, c/ Nuestra Señora de Guadalupe, 19 Bajo, 28028 Madrid“