NOMBRE*:   APELLIDOS*: 

 FECHA DE NACIMIENTO*:  CALLE*:  NUMERO*:  PISO:

 CP*:  LOCALIDAD *:  PROVINCIA*:

 NIF*:  TELEFONO*:   E-MAIL:

 SECTOR*: PROFESIÓN PRINCIPAL QUE DESEMPEÑA *:

 SI EJERCE ALGUNA PROFESIÓN DISTINTA DE LA PRINCIPAL, DETÁLLELA:

 CAPITAL DE ACCIDENTES (ASISTENCIA EN VIAJE INCLUIDA)

 POR FALLECIMIENTO* : €   POR INVALIDEZ PERMANENTE* :

 ¿SUFRE ALGUNA INCAPACIDAD FÍSICA O PSÍQUICA O TIENE ALGÚN TIPO DE INVALIDEZ O MINUSVALÍA

 ¿HA SUFRIDO O SUFRE ALGÚN TIPO DE ACCIDENTE, INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA O ENFERMEDAD,
  ESPECIALMENTE  CARDIOVASCULAR, HIPERTENSIÓN O DIABETES?

 SI HA CONTESTADO ALGUNA PREGUNTA AFIRMATIVAMENTE, ESPEFIFIQUE Y DETALLE FECHA, MOTIVOS Y  CONSECUENCIAS:
 

 ¿ES USTED ZURDO?

 BENEFICIARIOS:

 CODIGO CUENTA CLIENTE:
  Entidad *      Oficina *      DC *        Nº de Cuenta *
                                       Fecha:

  He leído las condiciones de esta solicitud:                    

  CAMPOS OBLIGATORIOS *

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