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| CAMPOS
OBLIGATORIOS * |
DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE |
| NOMBRE *:
APELLIDOS *:
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N.I.F:
ESTADO CIVIL:
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CALLE:
Nº:
PISO:
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POBLACION *:
PROVINCIA *:
C.P *:
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TELEFONO*:
E-MAIL:
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DATOS
DEL ASEGURADO (Si distinto al tomador) |
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CALLE:
Nº:
PISO:
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POBLACION:
PROVINCIA:
C.P:
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CARACTERÍSTICAS
DEL RIESGO |
MEDIO
DE TRANSPORTE:
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¿EN
CAMIÓN?:
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CLASE
DE MERCANCÍA:
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EMBALAJE:
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GARANTÍAS |
BASICA
(DEPENDE DEL MEDIO DE TRANSPORTE)
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TERRESTRE: INCENDIO,
RAYO, EXPLOSIÓN, COLISIÓN, VUELCO, HUNDIMIENTO, ROBO A MANO ARMADA,
GASTO DE SALVAMENTO.
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MARÍTIMO: PÉRDIDA
TOTAL, AVERÍA GRUESA, GASTO DE SALVAMENTO, AVERÍA PARTICULAR CUANDO
PROCEDA DE NAUFRAGIO, INCENDIO, VARADA Y ABORDAJE,
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AÉREO: PÉRDIDA
TOTAL, COLISIÓN, CHOQUE, INCENDIO, ROBO A MANO ARMADA, GASTO DE SALVAMENTO.
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ROBO PARCIAL
CARGA Y DESCARGA
ROTURA DURANTE EL TRANSPORTE |
PARALIZACIÓN DEL EQUIPO FRIGORÍFICO |
OBSERVACIONES
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“De acuerdo
con la Ley Orgánica 15/99, de 13 de diciembre, de Protección
de datos de carácter personal, le informamos que los datos
recogidos serán incorporados a un fichero propiedad de ASP
Seguros con la finalidad de formalizar el servicio ofertado. Queda
igualmente informado de los derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición que le asisten, y que podrá ejercitar
mediante escrito dirigido a ASP Seguros, a la atención del
Responsable de Seguridad, c/ Nuestra Señora de Guadalupe,
19 Bajo, 28028 Madrid“
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