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| CAMPOS
OBLIGATORIOS * |
DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE |
| NOMBRE *:
APELLIDOS *:
N.I.F :
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CALLE:
Nº:
PISO:
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POBLACION *:
PROVINCIA *:
C.P *:
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TELEFONO *:
E-MAIL:
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CARACTERÍSTICAS
DE LA EMBARCACIÓN |
EMBARCACIÓN:
VELOCIDAD
MÁXIMA:
PLAZAS:
ESLORA:
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USO
DEL VEHÍCULO:
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NOMBRE:
MARCA *:
MODELO *:
MATRÍCULA *:
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AÑO
CONSTRUCCIÓN *:
BANDERA:
POTENCIA
(HP):
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VALOR
TOTAL DECLARADO (CASCO + MOTOR +
ACCESORIOS + VELA + BOTE AUXILIAR) *:
€ |
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¿PRACTICA
ESQUÍ?
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GARANTÍAS:
MUERTE
€
INVALIDEZ PERMANENTE
€
ASISTENCIA SANITARIA
€
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OBSERVACIONES
“De acuerdo
con la Ley Orgánica 15/99, de 13 de diciembre, de Protección
de datos de carácter personal, le informamos que los datos
recogidos serán incorporados a un fichero propiedad de ASP
Seguros con la finalidad de formalizar el servicio ofertado. Queda
igualmente informado de los derechos de acceso, rectificación,
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mediante escrito dirigido a ASP Seguros, a la atención del
Responsable de Seguridad, c/ Nuestra Señora de Guadalupe,
19 Bajo, 28028 Madrid“
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